تستخدم هيومانا، واحدة من أكبر مقدمي خدمات التأمين الصحي في البلاد، نموذجًا للذكاء الاصطناعي يعاني من نسبة خطأ تصل إلى 90٪ لتجاوز الحكم الطبي للأطباء ورفض الرعاية لكبار السن على خطط هيومانا للميدكير الميدكير.
الدعوى القضائية ضد هيومانا
وفقًا للدعوى القضائية المقدمة يوم الثلاثاء، يشكل استخدام هيومانا للنموذج الذكاء الاصطناعي “مخططًا احتياليًا” يترك المستفيدين من كبار السن إما بديون طبية ساحقة أو بدون الرعاية اللازمة التي تغطيها خططهم. في هذه الأثناء، تحقق الشركة الكبيرة للتأمين من “مكسب مالي”.
الدعوى القضائية والمطالبة بالتعويض
تم تقديم الدعوى القضائية في المحكمة الفيدرالية الأمريكية في ولاية كنتاكي الغربية من قبل شخصين كان لديهما وثيقة خطة هيومانا للميدكير الميدكير وقالوا إنه تم رفض الرعاية اللازمة والمغطاة بشكل خاطئ، مما ألحق ضررًا بصحتهم وأموالهم. تطالب الدعوى بمنح حالة جماعية لعدد غير معروف من المستفيدين الآخرين على مستوى البلاد الذين قد يكونون في حالات مماثلة. تقدم هيومانا خطط الميدكير الميدكير لـ 5.1 مليون شخص في الولايات المتحدة.
النموذج الذكاء الاصطناعي
يزعم الدعاوى في كلا الحالتين أن شركات التأمين تستخدم النموذج المعيب لتحديد التاريخ الدقيق لقطع المدفوعات بشكل عميان وغير قانوني للرعاية ما بعد الحادثة التي تغطيها خطط الميدكير، مثل الإقامة في مرافق التمريض المهني ومراكز التأهيل للمرضى المقيمين. يقوم النموذج المدعوم بالذكاء الاصطناعي بتحديد هذه التواريخ عن طريق مقارنة تشخيص المريض وعمره وحالته المعيشية ووظيفته البدنية بالمرضى المماثلين في قاعدة بيانات تضم 6 ملايين مريض. بدوره، يخرج النموذج بتوقعات لاحتياجات المريض الطبية ومدة الإقامة وتاريخ الخروج.
المطالبات والتوجيهات الطبية
ومع ذلك، يزعم المدعون أن النموذج لا يأخذ في الاعتبار كل ظروف المريض بشكل كامل، وتوصيات الأطباء، والحالة الفعلية للمريض. ويدعون أن التوقعات جائرة وغير مرنة. على سبيل المثال، في إطار خطط الميدكير الميدكير، يحق للمرضى الذين يقضون ثلاثة أيام في المستشفى الاستفادة من ما يصل إلى 100 يوم من الرعاية المغطاة في دور رعاية المسنين. ولكن مع استخدام النموذج المعين، نادراً ما يبقى المرضى في دور رعاية المسنين لأكثر من 14 يومًا قبل أن تبدأ رفض المطالبات.
التأثير على المرضى والمطالبات المستدامة
على الرغم من أن عدد قليل من الأشخاص يستأنفون رفض التغطية بشكل عام، إلا أن أكثر من 90 في المائة من الذين استأنفوا رفض المطالبات القائمة على الذكاء الاصطناعي حصلوا على عكس الرفض، وفقًا للدعاوى القضائية.
ومع ذلك، تستمر شركات التأمين في استخدام النموذج، ويُطلب من موظفي نافيهيلث الالتزام بتوقعات الذكاء الاصطناعي، والحفاظ على مدة الرعاية ما بعد الحادثة ضمن 1 في المائة من الأيام المقدرة بواسطة النموذج. يواجه موظفو نافيهيلث الذين لا يفعلون ذلك عقوبات وفصل. تدعي الدعوى المقدمة يوم الثلاثاء أن هيومانا تعتمد على ظروف المرضى المتضررة وعدم وجود المعرفة ونقص الموارد للاستئناف القرارات الخاطئة المدعومة بالذكاء الاصطناعي.
حالات المدعين
أحد المدعين في الدعوى المقدمة يوم الثلاثاء هو جوآن باروز من مينيسوتا. في 23 نوفمبر 2021، تم نقل باروز، البالغة من العمر 86 عامًا آنذاك، إلى المستشفى بعد سقوطها في المنزل وكسر ساقها. وضع الأطباء ساقها في قالب وأصدروا أمرًا بعدم وضع أي وزن عليها لمدة ستة أسابيع. في 26 نوفمبر، تم نقلها إلى مركز لإعادة التأهيل لمدة ستة أسابيع. ولكن بعد أسبوعين فقط، بدأت رفض تغطية هيومانا. تقدمت باروز وعائلتها بالاستئنافات، لكن هيومانا رفضت الاستئنافات، معلنة أن باروز كانت قادرة على العودة إلى منزلها على الرغم من أنها مريضة في الفراش وتستخدم قسطرة.
لم يكن لدى عائلتها خيار سوى الدفع من جيبها. حاولوا نقلها إلى مرفق أقل تكلفة، لكنها تلقت رعاية غير ملائمة هناك، وتدهورت صحتها بشكل أكبر. بسبب سوء جودة الرعاية، قررت العائلة نقلها إلى المنزل في 22 ديسمبر، على الرغم من أنها لا تزال غير قادرة على استخدام ساقها المصابة والذهاب إلى الحمام بمفردها ولا تزال لديها قسطرة.
المدعي الآخر هو سوزان هاجود من نورث كارولاينا. في 10 سبتمبر 2022، تم نقل هاجود إلى المستشفى بسبب التهاب المسالك البولية والتسمم والتهاب العمود الفقري. بقيت في المستشفى حتى 26 أكتوبر، عندما تم نقلها إلى مرفق للرعاية المهنية. عند نقلها، كانت لديها أحد عشر تشخيصًا للتفريغ، بما في ذلك التسمم وفشل الكلى الحاد وحصوات الكلى والغثيان والقيء والتهاب المسالك البولية وتورم في العمود الفقري وخراج في العمود الفقري. في مرفق الرعاية، كانت تعاني من آلام شديدة وتتناول الجرعة القصوى المسموح بها من مسكن الألم الأوكسيكودون. تطورت لديها أيضًا الالتهاب الرئوي.
في 28 نوفمبر، عادت إلى المستشفى للحصول على موعد، وفي ذلك الوقت ارتفع ضغط الدم لديها، وتم إرسالها إلى غرفة الطوارئ. هناك، اكتشف الأطباء أن حالتها قد تدهورت بشكل كبير.
في الوقت نفسه، في اليوم السابق، في 27 نوفمبر، قررت هيومانا رفض تغطية جزء من إقامتها في مرفق الرعاية المهنية، رافضة الدفع من 14 نوفمبر إلى 28 نوفمبر. قالت هيومانا إن هاجود لم تعد بحاجة إلى مستوى الرعاية الذي يوفره المرفق وأنها يجب أن تعود إلى المنزل. دفعت العائلة 24,000 دولار من جيبها لرعايتها، وحتى الآن، لا تزال هاجود في مرفق للرعاية المهنية.
التأثير على المرضى والمطالبات المستدامة
يدعي المرضى أن هيومانا ويونايتد هيلث على علم بأن النموذج nH Predict “غير دقيق بشكل كبير” ولكنها تستخدمه على أي حال لتجنب دفع تكاليف الرعاية المغطاة وتحقيق المزيد من الأرباح. الرفض “منهجي وغير قانوني ومؤذٍ وقمعي”.
تتهم الدعوى ضد هيومانا بانتهاك العقد والتعامل غير العادل والاستفادة غير المشروعة وانتهاكات التأمين بسوء النية في العديد من الولايات. تطالب بتعويضات للخسائر المالية والضرر العاطفي والتصفية و / أو التعويض، ومنع هيومانا من استخدام النموذج المعتمد على الذكاء الاصطناعي لرفض المطالبات.
اترك تعليقاً