تستخدم هيومانا، واحدة من أكبر مزودي التأمين الصحي في البلاد، نموذجًا للذكاء الاصطناعي يعاني من نسبة خطأ تصل إلى 90٪ لتجاوز الحكم الطبي للأطباء ورفض الرعاية لكبار السن على خطط ميديكير الميزة التابعة للشركة.
الدعوى القضائية ضد هيومانا
وفقًا للدعوى القضائية المقدمة يوم الثلاثاء، يشكل استخدام هيومانا لنموذج الذكاء الاصطناعي “مخططًا احتياليًا” يترك المستفيدين المسنين إما بديون طبية ساحقة أو بدون الرعاية اللازمة التي تغطيها خططهم. في هذه الأثناء، تحقق الشركة الضخمة للتأمين من “ربح مالي”.
الدعوى القضائية ضد هيومانا
تم تقديم الدعوى القضائية في المحكمة الفيدرالية في كنتاكي الغربية من قبل شخصين كان لديهما وثيقة خطة هيومانا للميديكير الميزة وقالوا إنه تم رفض الرعاية اللازمة والمغطاة بشكل خاطئ، مما ألحق الضرر بصحتهم وأموالهم. تطالب الدعوى بمنح حالة جماعية لعدد غير معروف من المستفيدين الآخرين في جميع أنحاء البلاد الذين قد يكونون في حالات مماثلة. تقدم هيومانا خطط ميديكير الميزة لـ 5.1 مليون شخص في الولايات المتحدة.
استخدام نموذج الذكاء الاصطناعي
في كلا الحالتين، يدعي المدعون أن شركات التأمين تستخدم النموذج المعيب لتحديد التاريخ الدقيق لقطع المدفوعات بشكل عميان وغير قانوني للرعاية ما بعد الحادثة التي تغطيها خطط ميديكير، مثل الإقامة في مرافق التمريض المهني ومراكز التأهيل الداخلية. يقوم النموذج المدعوم بالذكاء الاصطناعي بتحديد هذه التواريخ عن طريق مقارنة تشخيص المريض وعمره وحالته المعيشية ووظيفته البدنية بين المرضى المماثلين في قاعدة بيانات تضم 6 ملايين مريض. بدوره، يعطي النموذج توقعًا لاحتياجات المريض الطبية ومدة الإقامة وتاريخ الخروج.
التحديات والدعاوى القضائية
ومع ذلك، يزعم المدعون أن النموذج لا يأخذ في الاعتبار كامل ظروف كل مريض، توصيات الأطباء، والحالة الفعلية للمريض. ويدعون أن التوقعات جائرة وغير مرنة. على سبيل المثال، في إطار خطط ميديكير الميزة، يحق للمرضى الذين يقضون ثلاثة أيام في المستشفى الحصول على ما يصل إلى 100 يوم من الرعاية المغطاة في دور رعاية المسنين. ولكن باستخدام نموذج nH Predict، نادراً ما يبقى المرضى في دور رعاية المسنين لأكثر من 14 يومًا قبل أن تبدأ رفض المطالبات.
على الرغم من أن عدد قليل من الأشخاص يستأنفون رفض التغطية بشكل عام، إلا أن أكثر من 90 في المائة من الذين استأنفوا رفض القرارات المستندة إلى الذكاء الاصطناعي حصلوا على عكس القرار. ومع ذلك، تستمر شركات التأمين في استخدام النموذج، وتُطلب من موظفي نافيهيلث الالتزام بتوقعات الذكاء الاصطناعي، والحفاظ على مدة الرعاية ما بعد الحادثة ضمن 1 في المائة من الأيام المقدرة بواسطة nH Predict. يواجه موظفو نافيهيلث الذين لا يلتزمون بذلك عقوبات وفصل. تدعي الدعوى المقدمة يوم الثلاثاء أن هيومانا تعتمد على ظروف المرضى المتضررة ونقص المعرفة ونقص الموارد للاستئناف القرارات الخاطئة المدعومة بالذكاء الاصطناعي.
حالات المدعين
أحد المدعين في الدعوى المقدمة يوم الثلاثاء هو جوآن باروز من مينيسوتا. في 23 نوفمبر 2021، تم نقل باروز، البالغة من العمر 86 عامًا آنذاك، إلى المستشفى بعد سقوطها في المنزل وكسر ساقها. وضع الأطباء ساقها في الجص وأصدروا أمرًا بعدم وضع أي وزن عليها لمدة ستة أسابيع. في 26 نوفمبر، تم نقلها إلى مركز لإعادة التأهيل لمدة ستة أسابيع للتعافي. ولكن بعد أسبوعين فقط، بدأت رفض التغطية من هيومانا. تقدمت باروز وعائلتها بالاستئنافات، لكن هيومانا رفضت الاستئنافات، معلنة أن باروز كانت قادرة على العودة إلى منزلها على الرغم من أنها مستلقية في السرير وتستخدم قسطرة.
لم يكن لدى عائلتها خيار سوى الدفع من جيبهم. حاولوا نقلها إلى مرفق أقل تكلفة، لكنها تلقت رعاية غير ملائمة هناك، وتدهورت صحتها بشكل أكبر. بسبب سوء جودة الرعاية، قررت العائلة نقلها إلى المنزل في 22 ديسمبر، على الرغم من أنها لا تزال غير قادرة على استخدام ساقها المصابة والذهاب إلى الحمام بمفردها ولا تزال تستخدم قسطرة.
المدعي الآخر هو سوزان هاجود من نورث كارولاينا. في 10 سبتمبر 2022، تم نقل هاجود إلى المستشفى بسبب التهاب المسالك البولية والتسمم الدموي والتهاب العمود الفقري. بقيت في المستشفى حتى 26 أكتوبر، عندما تم نقلها إلى مركز للرعاية التمريضية المهنية. عند نقلها، كانت لديها أحد عشر تشخيصًا للخروج، بما في ذلك التسمم الدموي وفشل الكلى الحاد وحصوات الكلى والغثيان والقيء والتهاب المسالك البولية وتورم في العمود الفقري وخراج في العمود الفقري. في المرفق التمريضي، كانت تعاني من آلام شديدة وتتناول الجرعة القصوى المسموح بها من مسكن الألم أوكسيكودون. تطورت لديها أيضًا التهاب رئوي.
في 28 نوفمبر، عادت إلى المستشفى لموعد، حيث ارتفع ضغط الدم لديها، وتم إرسالها إلى غرفة الطوارئ. هناك، اكتشف الأطباء أن حالتها قد تدهورت بشكل كبير.
في الوقت نفسه، في اليوم السابق، في 27 نوفمبر، قررت هيومانا رفض تغطية جزء من إقامتها في مركز الرعاية التمريضية المهنية، رافضة الدفع من 14 نوفمبر إلى 28 نوفمبر. قالت هيومانا إن هاجود لم تعد بحاجة إلى مستوى الرعاية الذي يوفره المرفق وأنها يجب أن تعود إلى المنزل. دفعت العائلة 24,000 دولار من جيبها لرعايتها، وحتى الآن، لا تزال هاجود في مركز الرعاية التمريضية المهنية.
الدعوى القضائية والتحديات
بشكل عام، يدعي المرضى أن هيومانا ويونايتد هيلث على علم بأن نموذج nH Predict “غير دقيق للغاية” ولكنها تستخدمه على أي حال لتجنب دفع تكاليف الرعاية المغطاة وتحقيق مزيد من الأرباح. يعتبر رفض الرعاية “منهجيًا وغير قانوني ومؤذًي وقمعيًا”.
تتهم الدعوى القضائية ضد هيومانا بانتهاك العقد والتعامل غير العادل والاستفادة غير المشروعة وانتهاكات التأمين بسوء نية في العديد من الولايات. تسعى الدعوى للحصول على تعويضات للخسائر المالية والضرر العاطفي والتخلص من الأرباح غير المشروعة و/أو استعادة المبالغ المدفوعة، ومنع هيومانا من استخدام النموذج المعتمد على الذكاء الاصطناعي لرفض المطالبات.
اترك تعليقاً